Finansowania świadczeń opieki zdrowotnej przez Narodowy Fundusz Zdrowia a udział wydatków gospodarstw domowych w leczeniu

1. Dominującym sposobem finansowania przez Polaków wydatków na Ochronę Zdrowia jest finansowanie leczenia przez NFZ z tzw. ubezpieczenia zdrowotnego. Według Głównego Urzędu Statystycznego wydatki bieżące na ochronę zdrowia w 2013 r. wyniosły 106,0 mld zł, były wyższe niż w 2012 r. o ok. 5 mld zł. i stanowiły 6,38% PKB. Struktura wydatków ze względu na schematy finansowania przedstawiała się następująco: wydatki publiczne – 70,6% wydatków bieżących na ochronę zdrowia, w tym: schematy sektora instytucji rządowych i samorządowych – 9,6%, schematy obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych oparte na składkach – 61,2%; wydatki prywatne – 29,2%, w tym bezpośrednie wydatki gospodarstw domowych – 23,6% wszystkich wydatków bieżących na ochronę zdrowia. Udział bieżących wydatków publicznych na ochronę zdrowia w PKB zwiększył się w porównaniu z 2012 r. z 4,43% do 4,50%. Według wstępnych wyników Rachunku, ze względu na funkcje opieki zdrowotnej, największy strumień wydatków bieżących na ochronę zdrowia dotyczył opieki leczniczej - 55,8%, w tym głównie leczenia szpitalnego – 31,5%, wydatków i leczenia ambulatoryjnego – 20,9%. Kolejne miejsca pod względem przypisanych wydatków zajmowały wydatki na artykuły medyczne (m.in. leki) – 23,8%, świadczenia długoterminowej opieki zdrowotnej – 5,8%, usług rehabilitacyjnych – 4,8% wydatków. W przypadku świadczeniodawców największy strumień środków trafił do szpitali – 35,0% kwoty wydatków bieżących na ochronę zdrowia. Kolejne pozycje dotyczyły przede wszystkim placówek ambulatoryjnej opieki zdrowotnej, do których trafiało 25,5% wydatkowanych środków, sprzedawców detalicznych i innych dostawców dóbr medycznych (głównie apteki) - 23,8%[1].

Potwierdzają to pośrednio obserwacje współautora (dr n. med. Krzysztofa Filipa) z lat 2007-2008, z nadzorowanej przez niego komórki ds. skarg i wniosków NFZ, z których wynika, że Polacy próbują z reguły skorzystać z dostępu do świadczeń lekarskich finansowanych ze środków NFZ a w przypadku znacznych trudności w uzyskaniu tego dostępu, opłacają go z prywatnych środków. Jednak często składają skargi dotyczącą sytuacji, w której muszą pokrywać koszty leczenia lub zakupu leków ze środków prywatnych. Skargi dotyczą przeważnie ograniczonego dostępu do wszystkich zakresów świadczeń zdrowotnych poczynając od podstawowej opieki zdrowotnej do programów lekowych[2]. Równocześnie w zakresie ordynacji leków widoczny jest zarówno wpływ przyzwyczajeń lekarzy do określonych leków, nabyta przez nich wiedza o nowych lekach oraz możliwość finansowa pacjentów co do nowych, nierefundowanych leków (zwłaszcza okulistycznych). Podobnie, w przypadku drogich badań obrazowych (PET - pozytonowa tomografia emisyjna, rezonans magnetyczny), operacji okulistycznych (zaćma), ortopedycznych (na stawach kolanowych), które wykonywane są bezpłatnie po dłuższym okresie oczekiwania. W przypadku długiego oczekiwania na wyjazd na leczenie uzdrowiskowe część pacjentów wykupuje je odpłatnie zwracając się do NFZ o refundację kosztów pomimo, że takie sytuacje nie znajdują oparcia w przepisach ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

2. Wydatki na ochronę zdrowia gospodarstw domowych rosną systematycznie. Możliwości oraz tzw. profile konsumpcyjne tych komórek społecznych są uwarunkowane ich dochodami z poziomu, struktury i dynamiki dochodów[3]. Najwyższe wydatki ponoszone były w gospodarstwach emerytów. Wydatki w latach 2006-2013 wzrosły z 70 zł do ponad 101 zł (44% wzrostu), a rencistów z 48 zł do 68 zł (40% wzrostu) - czyli powyżej wartości średniej dla wszystkich gospodarstw domowych (które rosły corocznie 2,3% rocznie) podczas gdy najniższy kwotowy (ale wysoki procentowy) wzrost wystąpił w gospodarstwach domowych rolników - z 20 zł do 33 zł (o 62%). Powyższy wzrost na wydatki zdrowotne w latach 2000-2013 silnie dodatnio zależy - koreluje (współczynnik korelacji liniowej Pearsona rxy-0,9899) ze wzrostem przeciętnego dochodu rozporządzalnego. W tych latach wzrost realnego dochodu rozporządzalnego wynosił 2,6%, a średni realny wzrost wydatków o 1,45% rocznie[4]. Równocześnie inflacyjny wzrost cen towarów i usług nie był w tych latach średniorocznie znaczący, ponieważ w dziale zdrowie wyniósł 3,2%, przy średnim wzroście wszystkich towarów i usług o 2,8%[5]. Nadwyżki finansowe w tych latach rosły średniorocznie o 23%. Jedynie w 2010 r. zdrowotne wydatki prywatne były niższe - wskutek spowolnienia gospodarczego w Polsce jako efektu światowego kryzysu finansowego[6].

3. Badania budżetów domowych wykazują, że wydatki na ochronę zdrowia wynoszą średnio 4,8%, a w gospodarstwach emerytów ponad 8%[7]. Badania wykazują również, że Polacy rezygnują z powodu braku środków finansowych z usług zdrowotnych, z czego 11,6% z porady lekarskiej, a 14,2% z leczenia stomatologiczna, a dla 13,4% zakup leków stanowił obciążenie finansowe[8]. Największą część wydatków na zdrowie stanowiły wydatki na produkty medyczne oraz urządzenia i wyposażenie medyczne użytkowane w gospodarstwie domowym. Zdecydowana większość członków gospodarstw domowych korzystała z placówek służby zdrowia opłacanych przez NFZ (91%). Z porad lekarza w podstawowej opiece zdrowotnej (POZ) w ostatnim kwartale 2013 roku skorzystało prawie 36,6%. Niemal w całości (97,0%) porady POZ sfinansowane były w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia. Nieco inaczej przedstawiała się sytuacja ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Wstępne wyniki badania wykazały, że co piąta osoba z badanej populacji (20,2%) była u lekarza specjalisty w ostatnim kwartale 2013 roku. Tylko 63,2% spośród nich otrzymała świadczenia w ramach NFZ, a 40,2% sfinansowało je ze środków gospodarstwa domowego[9]. Spostrzeżono, że prawie połowa z nich korzystała także z usług medycznych świadczonych przez placówki niepubliczne. Najwięcej rezygnacji dotyczyło gospodarstw rencistów, utrzymujących się z niezarobkowych źródeł, rodzin niepełnych oraz najuboższych. Częściej ze świadczeń medycznych rezygnowano w gospodarstwach domowych wiejskich niż miejskich. Najrzadziej z różnych usług zdrowotnych rezygnowano w gospodarstwach domowych utrzymujących się z pracy na własny rachunek[10]. Udział gospodarstw domowych inwestujących w ochronę zdrowia z własnego budżetu w okresie 2007-2011 uległ zwiększeniu o około 4.4 punkty procentowe. Ponadto w miarę wzrostu liczby osób w gospodarstwie domowym zmniejszały się wydatki na zdrowie w przeliczeniu na osobę. Pojawienie się dochodu nadwyżkowego w gospodarstwach domowych w najmniejszym stopniu potęgowało zwiększanie wydatków na zdrowie. W gospodarstwach domowych w momencie pojawienia się dodatkowego dochodu zwiększano wydatki na żywność oraz wyposażenie mieszkania i transport. Taki stan wynikać może, że ciągle dbania o stan zdrowia nie traktujmy jako ,,dobra pierwszej potrzeby”. Niewątpliwie ma to związek z ograniczonymi środkami[11].

4. Podsumowaniem niech będzie diagnoza społeczna prof. J. Czapińskiego, gdzie wskazano, że procent gospodarstw domowych niezainteresowanych i zainteresowanych wykupieniem dodatkowego ubezpieczenia zdrowotnego w wysokości do 100 i powyżej 100 zł miesięcznie w 2015 r. w próbie panelowej wyniósł: Powyżej 100 zł 2,5% zainteresowanych; do 100 zł 23,6% zainteresowanych a w ogóle niezainteresowanych 73,5% jakimkolwiek wykupywaniem dodatkowego ubezpieczenia zdrowotnego.

Natomiast nie znaczy, że problemu zwiększenia finansowania ochrony zdrowia nie ma. Jest i organy władzy publicznej muszą się z nim zmierzyć. Dlatego zasadne byłoby wprowadzenie dla tych osób mechanizmu zwiększenia ich zdolności finansowych do pokrywania tych wydatków - (często podnoszonym postulatem jest opodatkowanie np. reklam leków z precyzyjnym wskazaniem, że są to środki na leczenie. W 2007 roku producenci leków dostępnych bez recepty, parafarmaceutyków i suplementów diety wydali na reklamę w mediach 1,26 mld zł, wobec 1,1 mld zł rok wcześniej - wynika z danych firmy Expert Monitor[12]) - które w sposób oczywisty zwiększają koszt tych leków, co zapewniłoby niezbędne środki finansowe, wzrastające wraz z rosnącymi przychodami z tych reklam, a jednocześnie uświadomiłoby opinii publicznej, że środki finansowe pozyskane z reklam wspomagałaby najmniej zamożnych konsumentów także tych leków.

Współautor: Krzysztof Tadeusz Filip - dr nauk medycznych, II Wydział Lekarski Warszawskiej Akademii Medycznej. Specjalizacja II stopnia w dziedzinie radiologii-medycyny obrazowej. Akademia im. Leona Koźmińskiego w Warszawie - mgr zarządzania i marketingu - praca dyplomowa w zakresie zmian finansowania świadczeń zdrowotnych w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej w systemie ubezpieczeń zdrowotnych w kasach chorych i NFZ (w latach 1999-2003). Pracownik Centrali NFZ (Zastępca Dyrektora Departamentu Spraw Świadczeniobiorców). Działacz NSZZ „Solidarność” doradca/ekspert Sekretariatu Ochrony Zdrowia Komisji Krajowej. Członek kolegium redakcyjnego „Puls Solidarności”. Publikacje w periodykach medycznych nt. historii medycyny polskiej.