Czy w Polsce ,,nadszedł” czas na wprowadzenie społecznego ubezpieczenia pielęgnacyjnego?

Teza:

1. Już w 2006 r. były projektowane uregulowania dotyczące ubezpieczeń pielęgnacyjnych jako wysoce potrzebnych ze względów demograficznych i społecznych.

2. Obecnie nie stanowi problemu określenie kręgu beneficjentów i prognoz kosztowych - poprzez analogię do kosztów świadczeń zdrowotnych finansowanych dla odpowiednich grup wiekowych przez NFZ.

3. Mechanizm obciążenia składką ubezpieczenia pielęgnacyjnego powinien być efektywniejszy logistycznie i kosztowo (należy zainicjować dyskusję nad ,,ulgami dla osób podejmujących działania w kierunku prowadzenia prozdrowotnego trybu życia").

Wnioski:

Ad. 1

W październiku 2006 r. środki masowego przekazu obiegła informacja o projekcie resortu zdrowia pod ówczesnym kierownictwem prof. Zbigniewa Religi wprowadzenia obowiązkowego ubezpieczenia na potrzeby finansowania świadczeń pielęgnacyjnych dla osób potrzebujących, w wysokości bazowej 0,5% wynagrodzenia, a docelowo nawet 1,2%"[1]. Jak informowała dyrektor biura prasowego Ministerstwa Zdrowia, minister powołał komisję, która zajmuje się przygotowaniem projektu ustawy o ubezpieczeniu pielęgnacyjnym, koniecznego ze względu na wzrost liczby osób niesamodzielnych, które w następstwie chorób, urazów lub ze względu na wiek, potrzebują pomocy. Powoływano się też na przykłady krajów ościennych, np. Niemiec"[2], w których ustawy regulujące takie świadczenia funkcjonują od lat, ponieważ starzenie się społeczeństw jest problemem dla całej Europy. Równocześnie Ministerstwo Zdrowia poinformowało o pracach nad określeniem nowego zawodu: opiekuna medycznego, w którym pracować powinni absolwenci szkół o profilu pielęgniarskim, których kształcenie obejmowałoby jednak węższy zakres wiedzy medycznej niż pielęgniarek. Wzbudziło to jednak kontrowersje wśród pracowników medycznych. Prace tego resortu nie zakończyły się jednak skierowaniem projektu do parlamentu. Podobnie inicjatywa ustawowa Senatu Rzeczpospolitej Polskiej nie doprowadziła do wprowadzenia do obowiązującego systemu prawnego odrębnych przepisów w zakresie ubezpieczenia pielęgnacyjnego.

Ad. 2.

Obecnie powszechny system wsparcia wydatków pielęgnacyjnych uzależnia otrzymanie zasiłku pielęgnacyjnego jedynie od osiągnięcia późnego wieku przez uprawnioną osobę. Równocześnie osoby takie mogą otrzymać dofinansowanie lub finansowanie w miejscu zamieszkania na opłacenie pomocy w codziennej egzystencji czy środki na zakup przepisanych lekarstw albo ich pobyt w domach pomocy społecznej. Środki te z zakresu pomocy społecznej otrzymują niezależnie od przysługujących im świadczeń zdrowotnych wykonywanych w domu przez personel pielęgniarski albo pobytu w zakładach opiekuńczo-leczniczych finansowanych ze składki zdrowotnej przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Zebranie tych wydatków w formie świadczenia pielęgnacyjnego finansowanego za pomocą obowiązkowej składki zdrowotnej przez płatników zapobiegłoby nakładaniu się finansowania z dwóch różnych źródeł. W Narodowym Funduszu Zdrowia podjęto próbę analizy struktury i rozkładu wydatków ponoszonych przez tego płatnika na podstawie danych gromadzonych przez NFZ na temat  danych o oświadczeniach zrealizowanych i rozliczonych przez NFZ w 2009 r.[3]. Informacje o liczbie i strukturze wiekowej ubezpieczonych zaczerpnięto z bazy danych ubezpieczonych w NFZ, tj. Centralnego Wykazu Ubezpieczonych (CWU) według stanu na koniec 2009 r.

I. Rozkład kosztów: W 2009 r. świadczenia opieki zdrowotnej finansowane przez NFZ udzielono 26 312 288 osobom, tzn. 70% populacji liczącej 37 406 740 osób ubezpieczonych, zarejestrowanych w grudniu 2009 r. w CWU. Wydatki wyniosły łącznie 26 mld 764 mln 536 tys. zł, czyli ok. 48% kosztów świadczeń uwzględnionych w planie finansowym na 2009 r. (55 mld 280 mln 988 tys. zł). Poprzez zestawienie danych osobowych z wydatkami Funduszu potwierdzono domniemywany, nierównomierny rozkład kosztów leczenia w populacji, który odpowiada zasadzie Pareto - leczenie stosunkowo nielicznej grupy chorych generuje przeważającą część kosztów, ponieważ na 5% (ok. 1,3 mln) całej analizowanej grupy pacjentów przeznaczono 15 mld zł, czyli 57% analizowanych środków finansowych. Równocześnie leczenie 75% pacjentów zarejestrowanych w CWU, którzy otrzymali świadczenia, pochłonęło jedynie 10% łącznych wydatków[4]. Wydatki na leczenie 1% najciężej chorych (ok. 263 tys. osób) wyniosły 7,7 mld zł (28,7% analizowanej kwoty). Najwyższa kwota wydatków na jedną osobę to 978 tys. zł, natomiast najniższa 15 tys. zł. Na marginesie należy zauważyć, że w grupie tej znalazło się ponad 200 osób z wydatkami powyżej 250 tys. zł na osobę - przy czym znajdują się w tym nieuwzględnione w analizie koszty leczenia za granicą na podstawie zgody prezesa NFZ (159 zgód, każda o przeciętnej wartości 75 tys. zł). Średnie  wydatki na 1 pacjenta wyniosły nieco ponad 1 tys. zł (w 2014 r. 1378 r.), przy czym koszty dla połowy z nich to mniej niż 148 zł., co świadczy to o niesymetrycznym, silnie prawoskośnym, rozkładzie kosztów jednostkowych. Dla prawie 40% populacji pacjentów wydatkowano jednostkowo poniżej 100 zł, a na leczenie 30% z nich - mniej niż 50 zł.

II. Koszt świadczeń opieki zdrowotnej według wieku - z porównania danych o liczbie osób w określonym wieku z CWU z danymi o pacjentach, którzy korzystali z tych świadczeń w 2009 r. Jak zauważono: do 14. r.ż. ze świadczeń skorzystało więcej chłopców niż dziewcząt (jest ich w tym wieku w CWU nieco więcej niż dziewcząt i z powodu wyższej aktywności fizycznej częściej narażeni są na urazy). Po 18 r.ż notuje się gwałtowny spadek korzystania ze świadczeń przez mężczyzn, przy utrzymywaniu się wysokiego wskaźnika u kobiet, co jest głównie związane z ciążą i połogiem. U kobiet po 48. r.ż. już praktycznie wszystkie zarejestrowane w CWU korzystały ze świadczeń, a u mężczyzn dotyczy to dopiero wieku od 65 lat (przy czym większe liczby pacjentów niż ubezpieczonych w tym samym wieku wynikają z tego, że dane o korzystających ze świadczeń obejmowały okres roczny, a dane o ubezpieczonych są informacją według stanu na konkretny dzień - co jest istotne także w przypadku dzieci poniżej 1 roku). Warto też zauważyć, że zrównanie liczby kobiet i mężczyzn w populacji CWU następuje w wieku ok. 45 lat i po osiągnięciu jego spada udział mężczyzn, a od 65 lat jest już bardzo wyraźny. Największe wydatki przeznaczane są na świadczenia w pierwszym i drugim oraz 48-80 roku życia. Stabilizacja wydatków na ubezpieczonego następuje po 2. r.ż. aż do 24. r.ż. na niskim, nieprzekraczającym 500 zł rocznie poziomie. Po 25. roku życia następuje sukcesywny wzrost średnich jednostkowych nakładów, przy czym w 80. r.ż wysokość wydatków jest czterokrotnie wyższa od wydatków w 18. r.ż. - przy czym koszty pominiętych świadczeń (poz) powiększyłyby nakłady jednostkowe o około 20% w przypadku wydatków najniższych oraz o ok. 10% najwyższych.

III. Koszty świadczeń wg płci: są podobne, jedynie w dwóch okresach życia przeważają koszty dla kobiet : a) w wieku 20-40 lat, co wiąże się z udzielanymi im w tym wieku świadczeniami ginekologiczno-położniczymi; b) po 70 r. ż., co wynika z ich przewagi ilościowej w populacji. W przedziale wiekowym 32-85 lat, wydatki jednostkowe są znacząco wyższe u mężczyzn, co być może, wiąże się to z zaniedbaniami zdrowotnymi we wcześniejszym okresie życia.

Ad. 3. Podsumowanie

Jak wynika z badań statystycznych w USA[5] koszty świadczeń zdrowotnych wykazują prawidłowości w zależności od wieku i płci oraz rozkładają się charakterystycznie kosztowo dla całej populacji. Niemal identyczne prawidłowości wykazano w powyższej analizie NFZ. Beneficjentami świadczenia pielęgnacyjnego - na podstawie ww. analizy, uwzględniając, że potrzeby pielęgnacyjne (tak jak zdrowotne związane są z reguły z wiekiem lub złym stanem zdrowia) można postawić wniosek, że powinno ono dotyczyć zwłaszcza osób starszych, w szczególności po 60 r.ż.

Opracowanie i wdrożenie przepisów w zakresie ubezpieczenia pielęgnacyjnego przyniosłoby - obok eliminacji nakładania się finansowania z dwóch niezależnych źródeł: środków z pomocy społecznej oraz z NFZ także możliwość zawierania odpowiednich umów z podmiotami je realizującymi dla wybranych grup wiekowych i z uwzględnieniem płci (p. pkt 2). Zadania w zakresie ewidencjonowania osób ubezpieczonych, zawierania umów na realizację takich świadczeń a następnie ich rozliczania i kontrolę mogłyby być powierzone Narodowemu Funduszowi Zdrowia - lub jego następcy/następcom prawnym - na zasadach, na których kontraktuje on świadczenia opieki zdrowotnej (określone w przepisach ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych). Analiza wydatków NFZ na ww. świadczenia, przedstawiona skrótowo w (pkt 2) pozwala sądzić, że ewentualne wydatkowanie środków na świadczenia pielęgnacyjne mogłoby się odbywać w sposób analogiczny do przyjętego dla świadczeń opieki zdrowotnej.

Kluczowa rola w tworzeniu przepisów z tego zakresu powinna przypaść Ministrowi Pracy, Rodziny i Polityki Społecznej jednak w porozumieniu z Ministrem Zdrowia, Zakładem Ubezpieczeń Społecznych, Narodowym Funduszem Zdrowia i Agencją Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji jako ustalającemu (MPRiPS) ogólne warunki ubezpieczenia dla podmiotów je realizujących (szczegółowe warunki określałby podmiot publiczny zawierający takie umowy) oraz sprawujący nadzór nad pobieraniem tej składki np. za pośrednictwem ZUS.

Analiza powstała przy udziale:

Krzysztofa Tadeusza Filipa - dr. n. med., mgr zarządzania MBA. Doradza Sekretariatowi Ochrony Zdrowia Komisji Krajowej NSZZ ,,Solidarność'' . W Narodowym Funduszu Zdrowia zajmuje się sprawami osób ubezpieczonych.