Umiejscowienie Narodowego Funduszu Zdrowia w strukturze organów władzy publicznej Polski

Wnioski:

Ad. 1.

1. Po wyborach parlamentarnych 2001 r. wykonano zamysł ministra zdrowia Mariusza Łapińskiego utworzenia jednej krajowej instytucji rządowej odpowiedzialnej za finansowanie świadczeń zdrowotnych - pomimo, iż przed wyborami zwycięzca wyborów Sojusz Lewicy Demokratycznej zakładał zastąpienie kas chorych - które powołał nie kto inny tylko rząd SLD ustawą z dnia 6 lutego 1997 r. o Powszechnym Ubezpieczeniu Zdrowotnym - kilkoma funduszami zdrowia. Projekt ustawy wpłynął do Sejmu latem 2002 r. i został uchwalony przez Sejm RP dnia 23 stycznia 2003 r. (ustawa o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia). Kilkunastomiesięczny okres od wyborów do uchwalenia ustawy, był tak długi ponieważ oznaczał zmianę strony umów o wykonywanie świadczeń opieki zdrowotnej, refundację leków - pośpieszne wprowadzenie tego mogło grozić roszczeniami sądowymi.
2. Jednakże dnia 7 stycznia 2004 r. Trybunał Konstytucyjny orzekając w sprawie tej  ustawy stwierdził, że znacząca ilość przepisów tej ustawy nie jest zgodna
   z Konstytucją RP z dnia 2 kwietnia 1997 r. Trybunał wskazał m.in.: brak gwarancji równego dostępu do świadczeń medycznych, iluzoryczność prawnych gwarancji opieki medycznej – brak precyzyjnego określenia co przysługuje ubezpieczonym, wyłączenie finansów funduszu spod kontroli parlamentu i ubezpieczonych, konfliktogenne uregulowanie przepisów określających relacje między prezesem NFZ a ministrem zdrowia. W kontekście powyższego Sejm został zobligowany, aby de facto uchwalić nową ustawę, skutkiem czego dnia 27 sierpnia 2004 r. uchwalono ustawę o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
3. Obecnie NFZ jest państwową jednostką organizacyjną posiadająca osobowość prawną - co daje możliwość występowania jako strony zarówno w postępowaniu administracyjnym, cywilnym jak również gospodarowania składką na ubezpieczenie zdrowotne (ok. 70 mld zł) - drugą pod względem wysokości po ZUS i z mocy ww. ustawy pełni rolę podmiotu odpowiedzialnego za finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej, a jego działalność pozostaje pod kontrolą społeczną - Rady NFZ i rad oddziałów wojewódzkich NFZ, parlamentarną - opiniowanie rocznego planu finansowego NFZ przez komisje Sejmu RP: zdrowia i komisję finansów publicznych oraz opiniowanie sprawozdania z działalności NFZ.
4. Podobnie jak organy administracji organy NFZ (dyrektorzy oddziałów wojewódzkich, prezes NFZ) wydają decyzje administracyjne w sprawach indywidualnych,
   w szczególności w zakresie objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń opieki zdrowotne, podlegające zaskarżeniu do sądów administracyjnych. Bezpośredni nadzór sprawuje Minister Zdrowia, włącznie z uprawnieniami w zakresie powoływania Prezesa i zastępców Prezesa NFZ.
5. NFZ posiada ograniczone uprawnienia regulacyjne z uwagi na fakt, iż zasadniczo skupione są one w rękach Ministerstwa Zdrowia - Pojawił się nawet pogląd, że NFZ jest „fasadą Ministerstwa Zdrowia”[1].
6. Taka rola i usytuowanie nie posiada z pewnością odpowiednika zarówno wśród państwowych instytucji ubezpieczeniowych, jak i administracji rządowej - ministerstw i jednostek im podległych, kancelarii premiera i urzędach wojewódzkich.

 Ad. 2. Rola NFZ jest odrębna i szersza w porównaniu do odpowiadających państwowych instytucji ubezpieczeń – ZUS i KRUS ponieważ m.in. obejmuje kompleksowo, oprócz zawierania, finansowania i kontrolowania kilkudziesięciu tysięcy umów o wykonywanie świadczeń opieki zdrowotnej zawartych z podmiotami leczniczymi publicznymi i prywatnymi, zawierania umów, finansowania i kontrolowania refundacji recept lekarskich oraz zleceń na refundację zaopatrzenia pacjentów w przedmioty ortopedyczne, środki pomocnicze, prowadzi ogólnopolskie bazy danych np. Centralny Wykaz Ubezpieczonych (CWU) wraz z dostępem o danych o ubezpieczeniu pacjenta w ramach tzw. systemu eWUŚ, wiele baz wykonanych świadczeń - np.: Bazy Endoprotezolastyk, danych o refundacji recept lekarskich przekazywanych przez apteki oraz realizacji zleceń na zaopatrzenie pacjentów w przedmioty ortopedyczne, środki pomocnicze (dane dostępne także dla pacjentów w tzw. ZIP). NFZ współdziała z Jednostkami Samorządu Terytorialnego, zwłaszcza w zakresie realizacji prawa do świadczeń opieki zdrowotnej osób objętych pomocą socjalną, czy w zakresie planowania zabezpieczenia świadczeń zdrowotnych.

W stosunku do innych instytucji państwowych pełni funkcje wynikające z prawa UE,
w szczególności wynikającą z przepisów tzw. dyrektywy transgranicznej i obsługuje tzw. Krajowy Punkt Kontaktowy. Pełni także rolę w ramach podpisanych rządowych umów dwustronnych zapewniających obywatelom tych państw świadczenia zdrowotne w Polsce. Zadania te wykonuje w oparciu o 5 tys. pracowników, angażując 1% kosztów administracyjnych w stosunku do instytucji ubezpieczeniowych państw UE (6-8 %).

 Ad. 3. Utworzenie NFZ i jego funkcjonowanie w obecnej formie prawnej i określonym ustawowo zakresem zadań umożliwiło też przekazywanie środków finansowych z budżetu państwa zadłużonym podmiotom leczniczym, bez narażenia na destabilizację budżetu państwa oraz zarzutu niezgodności z prawem Unii Europejskiej w zakresie pomocy publicznej. Pod presją strajku pielęgniarek w dniu 22 grudnia 2000 r. uchwalono w Sejmie „ustawę o zmianie ustawy o negocjacyjnym systemie kształtowania przyrostu wynagrodzeń u przedsiębiorców, co dało pracownikom zakładów opieki zdrowotnej (zoz) prawo do podwyższenia wynagrodzeń zasadniczych w ciągu 2 lat - w 2001 roku o co najmniej 203 zł miesięcznie, a w 2002 r. o 170 zł[2]. Ponieważ środki na podwyższenie wynagrodzeń znajdowały pokrycie w zwiększonych przychodach NFZ, nie obciążono budżetu państwa obowiązkiem wydatkowania tych środków i przekazania ich drogą dotacji. Stało się to podstawą dla niektórych świadczeniodawców i ich reprezentantów do zaskarżania NFZ (a nawet budżetu państwa) o przekazanie odpowiednich środków finansowych, a samych przepisów ustawy do Trybunału Konstytucyjnego o niezapewnienie w budżecie państwa środków finansowych na jej realizację. Trybunał w 2002 r. stwierdził konstytucyjność tych przepisów, a Sąd Najwyższy w marcu 2006 r. stwierdził ostatecznie, że NFZ powinien przekazać te środki jeśli świadczeniodawca nie może ich zapewnić, pomimo prawidłowego nimi gospodarowania. Równocześnie, aby zapobiec swobodzie sprzedawania swoich długów firmom windykacyjnym wyspecjalizowanym w skupowaniu długów opracowano odpowiednie przepisy gwarantujące zgodę organu założycielskiego zoz.

Kolejny wzrost wynagrodzeń u świadczeniodawców wykonujących świadczenia zdrowotne zagwarantowano w przepisach ustawy z dnia 22 lipca 2006 r. o przekazaniu  środków finansowych świadczeniodawcom na wzrost wynagrodzeń[3], kształtując tak przepisy, iż koszty wynagrodzeń zostały wyodrębnione a następnie włączone do całości kosztów świadczeń zdrowotnych w poszczególnych ich zakresach, a kierownicy podmiotów zostali zobligowani do wypłat zwiększonych wynagrodzeń pod kontrolą Państwowej Inspekcji Pracy oraz NFZ. Wielomiliardowe wydatki z tego tytułu, które w 2008 r. wyniosły 4 615 975 tys. zł, w tym w lecznictwie szpitalnym 2 457 826 tys. zł, zostały zagwarantowane w rosnących przychodach, dzięki odpowiedniemu ustawowemu ukształtowaniu składki zdrowotnej
w planie finansowym NFZ, co niewątpliwie nie byłoby realne z powodu deficytu budżetu państwa.

 Ad. 4. Doktor Marcin Wielec zwrócił celnie uwagę, że ,,w świetle powyższego należy rozważyć, czy nie powinna być wprowadzona bezpośrednia kontrola działalności dystrybucyjnej Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w zakresie środków publicznych przekazanych Narodowemu Funduszowi Zdrowia dokonywana przez ciało parlamentarne, tj. Sejm Rzeczypospolitej”. Do dnia 1 stycznia 2015 r. Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia powoływał Prezes Rady Ministrów, spośród osób wyłonionych w drodze otwartego i konkurencyjnego naboru, na wniosek ministra właściwego do spraw zdrowia, po zasięgnięciu opinii Rady Funduszu (opinia niewiążąca – wiążąca była do 2006 r.). Natomiast Zgodnie z ustawą z dnia 22 lipca 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw[4] Prezesa Funduszu powołuje minister właściwy do spraw zdrowia spośród osób wyłonionych w drodze otwartego i konkurencyjnego naboru po zasięgnięciu opinii Rady Funduszu. Minister właściwy do spraw zdrowia odwołuje Prezesa Funduszu po zasięgnięciu opinii Rady Funduszu. Najważniejszymi zadaniami Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia są m.in. prowadzenie gospodarki finansowej Funduszu, efektywne i bezpieczne zarządzanie funduszami i mieniem Funduszu, realizacja rocznego planu finansowego i planu pracy Funduszu; sporządzanie projektu rzeczowego planu wydatków inwestycyjnych na następny rok oraz sporządzanie sprawozdania z wykonania planu finansowego Funduszu za dany rok oraz niezwłocznie przedkładanie go ministrowi właściwemu do spraw finansów publicznych etc. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia w zakresie swojej odpowiedzialności za dystrybucję środków publicznych w zasadzie podlega aktualnie Ministrowi Zdrowia (wcześniej tylko Prezesowi Rady Ministrów, w pewnym sensie ministrowi właściwemu do spraw finansów publicznych i jedynie pośrednio podlegał ministrowi właściwemu do spraw zdrowia).

Jedynym łącznikiem pomiędzy Prezesem Narodowego Funduszu Zdrowia, a Sejmem Rzeczypospolitej jest Komisja właściwa do spraw zdrowia Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej oraz Komisja finansów publicznych Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej. Zasadniczo powiązanie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z Sejmem RP zachodzi tylko w jednym przypadku tj. przy sporządzaniu rocznego planu finansowego Narodowego Funduszu Zdrowia. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia sporządza roczny plan finansowy Funduszu po otrzymaniu opinii Rady Funduszu, komisji właściwej do spraw finansów publicznych oraz komisji właściwej do spraw zdrowia. Na tym powiązaniu kończą się wszelkie więzi pomiędzy Prezesem Narodowego Funduszu Zdrowia, a Sejmem RP. Porównując wielość i ważność kompetencji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w zakresie polityki finansowej Funduszu - opartej przecież o dystrybucję środków publicznych – to wydaje się, że jest to mało zadawalające i niekompletne. Zasadniczo również jedyną okolicznością dyscyplinującą Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia do wykonywania należytej dystrybucji przekazanych mu środków na działanie Funduszu jest stwierdzenie naruszenia przez niego obowiązków ustawowych.

Analiza powstała przy udziale:

Krzysztofa Tadeusza Filipa - dr nauk medycznych, II Wydział Lekarski Warszawskiej Akademii Medycznej. Specjalizacja II stopnia w dziedzinie radiologii-medycyny obrazowej. Akademia im. Leona Koźmińskiego w Warszawie - mgr zarządzania i marketingu - praca dyplomowa w zakresie zmian finansowania świadczeń zdrowotnych w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej w systemie ubezpieczeń zdrowotnych w kasach chorych i NFZ (w latach 1999-2003). Pracownik Centrali NFZ (Zastępca Dyrektora Departamentu Spraw Świadczeniobiorców). Działacz NSZZ „Solidarność” doradca/ekspert Sekretariatu Ochrony Zdrowia Komisji Krajowej. Członek kolegium redakcyjnego „Puls Solidarności”. Publikacje w periodykach medycznych nt. historii medycyny polskiej.

 Marcina Wielca – dr nauk prawnych, adwokat, pracownik naukowy zatrudniony na stanowisku adiunkta w Katedrze Postępowania Karnego Wydziału Prawa i Administracji Uniwersytetu Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie. Autor publikacji z zakresu prawa i postępowania karnego.