Czy zadawanie pytania w stylu ,Jak pan ocenia pomysł odejścia od składki zdrowotnej i finansowania służby zdrowia z budżetu'? Powinno mieć obecnie w ogóle miejsce w Polsce? A także jaka jest rola Narodowego Funduszu Zdrowia w strukturach Naszego Państwa

Czy zasadne jest zadawanie pytania: ,,Jak pan ocenia pomysł odejścia od składki zdrowotnej i finansowania służby zdrowia z budżetu?" Było to pytanie skierowane przez p. Jacka Drosta do dr nauk medycznych p. Adama Kozierkiewicza w wywiadzie dla ,,Dziennika Zachodniego” z dnia 2.01.2016 r. pt. ,,Rewolucji w służbie zdrowia w tym roku nie będzie. Może w przyszłym”.

Odnosząc się do zadanego pytania pan Doktor wypowiedział się w sposób następujący:

,,Uważam, że składka zdrowotna powinna pozostać i to z dwóch powodów. Po pierwsze – żeby mieć ubezpieczenie zdrowotne, ludzie muszą być zatrudnieni, więc niektóre osoby – mające wybór: pracuję oficjalnie lub na czarno – starają się mimo wszystko zatrudnić oficjalnie, nawet jeśli nie rejestrują wszystkich swoich przychodów. Składka zdrowotna jest więc mechanizmem, który powoduje, że część ludzi ujawnia swoje zatrudnienie. Jeśli jej nie będzie, a wszyscy będą ubezpieczeni automatycznie, to ta motywacja spadnie. Druga sprawa - składka zdrowotna ustalana jest przez Sejm i on ją może zmienić, ale generalnie stabilizuje przychody w sektorze zdrowotnym. Jeśli wiemy, że jest to 9 proc. od podstawy opodatkowania, to wiemy mniej więcej, jaka to jest kwota i jaka będzie kwota w przyszłym roku, więc możemy coś zaplanować. Jeśli składka zostałaby zlikwidowana i minister finansów decydowałby corocznie o budżecie na wydatki zdrowotne, to jest ogromne zagrożenie, że w zależności od preferencji i siły politycznej ministra zdrowia, powie, że w przyszłym roku potrzebujemy np. więcej pieniędzy na edukację, bo robimy reformę, więc damy mniej na służbę zdrowia. Tak więc składka stabilizuje przychody sektora zdrowia. Ale może być tak, że budżet państwa dopłaca do składki na jakieś określone programy i już teraz tak robi - dopłaca do działania ratownictwa medycznego, dzięki czemu mogą z niego korzystać i ubezpieczeni, i nieubezpieczeni. Coś takiego można by rozwijać, bo to jest korzystne i bezpieczne dla służby zdrowia”.

 Idźmy dalej: Był to głos nieodosobniony w ostatnich tygodniach: Od lat zajmująca się tematyką ochrony zdrowia p. Dominika Sikora w tekście pt. ,,Kijem w reformę lecznictwa” zamieszczonym w ,, Dzienniku Gazeta Prawna” z dnia 31.12.2015 r. zauważa, że ,,Pierwszy projekt ustawy dotyczący finansowania opieki zdrowotnej z budżetu państwa i likwidacji NFZ, zgodnie z zapowiedziami ministra zdrowia, będzie gotowy nie wcześniej niż w połowie przyszłego roku. Szczegółów więc jak na razie brak. Ale już pojawiła się zapowiedź wprowadzenia w miejsce ubezpieczenia zdrowotnego podatku zdrowotnego. Czyli daniny opłacanej przez wszystkich, którzy osiągają dochód, powszechnej i odprowadzanej do budżetu. Pieniądze będą więc trafiały do kasy publicznej, a nie do ZUS, następnie do NFZ i w ostatecznym rozrachunku do świadczeniodawców (tak jest obecnie). Z jednej strony droga przepływu środków ulegnie skróceniu (oszczędności), z drugiej państwo (rząd) zyska nad nimi większą (w zasadzie całkowitą) kontrolę. Bo jak budżet, to minister finansów. A jak szef najważniejszego resortu i wspólny worek, to większa możliwość żonglerki finansowej. Gdyby taki podatek był traktowany jako element składowy budżetu, to zawsze może pojawić się pokusa wykorzystania tych środków na inny cel niż lecznictwo (chyba że pieniądze będą znakowane). To oczywiście scenariusz czysto hipotetyczny. Nie zmienia jednak tego, że tam, gdzie Prawo i Sprawiedliwość widzi szanse na bardziej racjonalny sposób podziału pieniędzy, tam jego oponenci dostrzegają próbę reformowania zdrowia przy użyciu metod nieadekwatnych do realiów”.

O czym w ogóle powinna być mowa? Czyli tzw. istota sprawy: Otóż zarówno postawione pytanie: „Jak pan ocenia pomysł odejścia od składki zdrowotnej i finansowania służby zdrowia z budżetu”, jak i stwierdzenie: ,,Ale już pojawiła się zapowiedź wprowadzenia w miejsce ubezpieczenia zdrowotnego podatku zdrowotnego. Czyli daniny opłacanej przez wszystkich, którzy osiągają dochód, powszechnej i odprowadzanej do budżetu. Pieniądze będą więc trafiały do kasy publicznej, a nie do ZUS, następnie do NFZ i w ostatecznym rozrachunku do świadczeniodawców (tak jest obecnie)”. Oba przywołane przypadki (bez związku z wypowiadającymi przywołanych osób – jest wiele innych) nie do końca odnajdują uzasadnienie w uregulowaniach prawnych.

Dlaczego? 1. Obecnie z punktu widzenia formalnoprawnego tzw: składka zdrowotna w ogóle nie jest składką zdrowotną (dlaczego tak nie jest, szerzej poniżej) więc czym jest: otóż jest tylko składką w tym rozumieniu, że jest określona na ,,jakimś poziomie” czyli obecnie 9%, a płacący tak naprawdę płacą 1,25%. Pobór określono w celu, aby było ,,łatwo liczyć” – kolokwialnie pisząc, kiedy pracowano od początku lat 90-tych nad koncepcjami ubezpieczeń zdrowotnych w Polsce. Natomiast istotne jest to, że w żadnym razie z tzw. składki zdrowotnej nic formalnie dla ewentualnych uprawnionych (pacjentów) nie wynika, jak to jest podnoszone - już wkrótce szerzej ukażę: Brak uregulowań normatywnych dotyczących dostępu do leczenia przez chorych. Dlaczego? Dlatego, że z prawnego punktu widzenia płacący (Ci, którzy to czynią) nie mają żadnych praw z tego tytułu płynących – proszę nie mylić tego z uprawnieniami dla obywateli jakie nakłada Konstytucja RP w art. 68 na organy władzy publicznej do zapewnienia równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych bez względu na sytuację materialną potrzebujących. Płacenie, niepłacenie lub z ilu tytułów płacę tzw. składkę zdrowotną nie pozostaje w związku z jakością, ilością bądź czasem oczekiwania na świadczenie czy w ogóle dostępem do leczenia. (Szerzej ten wątek w: M. Woch, Kto ma decydować o prawie do ochrony zdrowia w państwie demokratycznym, czyli filozoficzne ujęcie zdrowia i choroby [w:] Opieka zdrowotna w systemie władzy publicznej w Polsce, M. Konarski, M. Woch (red.), Warszawa 2013.

Czym innym jest natomiast zdefiniowanie wysokości poboru składki a czym innym jest zapewnienie przez organy władzy publicznej opieki zdrowotnej: tutaj nie ma żadnego elementu stycznego, bo gdyby był, to zgodnie ze ,,sztuką” i ,,zasadą” ubezpieczeń musiałoby być oceniane ryzyko zachorowań potencjalnych pacjentów i na tej podstawie wyliczana wysokość składki, a tak się nie dzieje[1]. Ryzyko ponoszą solidarnie inni płacący tzw. składkę zdrowotną i organy władzy publicznej (nie tylko NFZ, który jest de facto ,,księgowym” i nie ma znaczenia w jakiej konstrukcji prawnej to wykonują, np. kasy chorych, NFZ, Ministerstwo Zdrowia, Jednostki Samorządu Terytorialnego, tzw. resortowe ministerstwa, czy może wojewodowie – są to tylko ,,narzędzia”). W ogóle należy się zastanowić dlaczego ZUS ma komukolwiek przekazywać pobrane środki, czy to NFZ (obecnie) czy innym organom władzy publicznej.

W mojej ocenie należałoby zacząć pracę nad koncepcją, że to ZUS powinien sam ,,zarządzać” tzw. składką zdrowotną skoro to ta instytucja ją pobiera, to dlaczego ma ją przekazywać komukolwiek. Dlaczego? Dlatego, że koncepcja (wdrożona w styczniu 1999 r.) wyłączenia części pieniędzy - podobny mechanizm jak przy OFE, które miały być przekazywane na leczenie odrębnym podmiotom wówczas poprzez kasy chorych a obecnie NFZ, polegała na tym, że zostały one wydzielone z pieniędzy, które pochodziły z budżetu państwa, czyli ,,podatków”. Jednak prace nad ,,czystą” formą ubezpieczeń zdrowotnych polegającą na tym, że za określoną opłacaną wysokością składki będą przysługiwały określone ,,ilością” świadczenia zdrowotne pomimo wielu prób nie zostały zrealizowane (względy prawne – Konstytucja RP i polityczne).

Po wygranych jesiennych wyborach przez AWS w 1997 r. przetoczyła się bardzo szeroka dyskusja nad zmianą ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, uchwalonej w lutym 1997 r. przez rząd SLD-PSL, która powoływała kasy chorych (tak tak, kasy chorych – sam termin, ale też idea - zostały powołane przez rząd SLD-PSL – żeby było ciekawiej rząd SLD sam je później likwidował kiedy wygrał wybory w 2001, m.in. dlatego, że ,,szedł” do wyborów z hasłem ich likwidacji).

Jakie zmiany wprowadzane były przez rząd AWS-UW? W ustawie o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym z 6 lutego 1997 r. jedną ze zmian w stosunku do pierwotnej wersji wprowadzono zasady na których opierać się miało w szczególności ubezpieczenie zdrowotne tj. o solidarność społeczną, samorządność, samofinansowanie, prawo wolnego wyboru lekarza i kasy chorych, równego dostępu do świadczeń, działalności kas chorych nie dla zysku, gospodarności i celowości działania. Zmieniono definicję ubezpieczonego, skreślono przepis dotyczący gwarancji państwa dla ubezpieczonych udzielania świadczeń określonych w ustawie, zmianie uległa nazwa głównej instytucji powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego z ,,kas powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego”, na ,,kasy chorych”. Doprecyzowano katalog grup osób podlegających ubezpieczeniu zdrowotnemu. Zmianie uległ przepis określający warunki dobrowolnego przystąpienia do powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.

Bardzo istotną zmianą było obniżenie wysokości składki na ubezpieczenie zdrowotne z 10 % podstawy wymiaru w wersji pierwotnej ustawy do 7,5 %, oraz nieznaczne podwyższenie składki płaconej za rolników indywidualnych. Korektom poddano również przepisy dotyczące zakresu świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego w stosunku do ustawy pierwotnej. Dotyczyło to zarówno samego prawa do świadczeń jak i opłat wnoszonych za te świadczenia. Zniesiono przepis, który dawał prawo do świadczeń przez okres 3 miesięcy po wygaśnięciu obowiązku ubezpieczenia osobom, których okres ubezpieczenia wynosił co najmniej 12 miesięcy. Przepisy po zmianach gwarantowały 30 dniowy okres zachowania uprawnień do świadczeń. Zniesiono przepis dotyczący zryczałtowanych opłat kosztów zakwaterowania i wyżywienia za pobyt w szpitalu i innych opłat za świadczenia w ramach ubezpieczenia zdrowotnego. Zmieniono zakres świadczeń stomatologicznych przysługujących w ramach ubezpieczenia zdrowotnego i związane z tym zasady opłat za te usługi. Zrezygnowano z przepisów określających szczególne zasady dostępu do leków i artykułów sanitarnych przez niektóre grupy pacjentów. Przepisy te dotyczyły pacjentów chorujących na choroby przewlekłe.

Największym problem dla rządu było określenie wysokości składki. Dnia 8 kwietnia 1998 r. w Katowicach, minister finansów Leszek Balcerowicz powiedział, że: ,,popiera reformę służby zdrowia, ale pod warunkiem, że przyniesie ona zdecydowane efekty. Jednocześnie jest przeciwnikiem składki powyżej 7%, gdyż każdy dodatkowy punkt procentowy składki oznacza zmniejszenie dochodów państwa o 2,4 miliarda złotych”. ,,9 kwietnia 1998 r. Rada Ministrów przyjęła koncepcję reformy ochrony zdrowia opartej o: utworzenie nowych instytucji ubezpieczeniowych – Kas Chorych, kontrakty ze świadczeniodawcami, w tym także z lekarzami prywatnymi, nadzór państwowy Urzędu Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych. Niestety na żądanie Ministra Finansów – Leszka Balcerowicza rząd przyjął obniżoną składkę na ubezpieczenie zdrowotne w wysokości 7,5%. Z symulacji finansowej przygotowanej dla Sejmowej Komisji Zdrowia przez Pełnomocnika rządu, Minister Annę Knysok wynikało, że składka powinna wynosić 8,95%, aby w pełni sfinansować przez Kasy Chorych zadania określone w ustawie o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym.

Wskazano również, że ,,23 stycznia 1998 r. w odpowiedzi na próby zablokowania reformy ochrony zdrowia przez Ministra Finansów Leszka Balcerowicza, a także w reakcji na silne ,,lobby” samorządowe prezentujące koncepcję ,,Samorządowej służby zdrowia” Sekretariat Ochrony Zdrowia wydał stanowisko podpisane przez wiceprzewodniczącego Sekretariatu Andrzeja Jacynę: Sekretariat Ochrony Zdrowia wyraża nadzieję na utrzymanie dotychczasowego kierunku prac rządu nad reformą ochrony zdrowia. Wierzymy, że program ,,Solidarności” i AWS nadal będzie priorytetem w pracach reformatorskich rządu. (…) Zdecydowanie przeciwstawiamy się publicznym działaniom niektórych przedstawicieli koalicjanta – niezgodnych z programem AWS oraz z umową koalicyjną”. (…) Reforma ochrony zdrowia jest nieunikniona; pomimo istniejących zagrożeń czekamy na jej realizację. Mamy nadzieję, że jej kształt nie będzie odbiegał od wyborczych deklaracji AWS i ,,Solidarności””.

Drugim argumentem przemawiającym za ZUS jako organem odpowiedzialnym za finansowanie świadczeń zdrowotnych są o wiele większe struktury organizacyjne w kraju (samych oddziałów jest 43 plus do tego inspektoraty i biura terenowe a NFZ 16 oddziałów i po kilka terenowych wojewódzkich a dodatkowo ZUS posiada ok. 10 - krotnie większą liczbę pracowników). Ponadto i tak wypłaca już różnego rodzaju świadczenia, np. rentowe, zasiłki chorobowe a także emerytury. Jeżeli to by nastąpiło to można byłoby rozpocząć dyskusję nad tym, dlaczego nie szukamy powiązania tzw. składki zdrowotnej z innymi składkami pobieranymi przez ZUS: emerytalną, rentową, chorobową czy wypadkową[2]. 

W mojej ocenie to, że jedna instytucja płaci za leczenie nie do końca wiedząc, dlaczego chorujemy a druga posiada wiele informacji na ten temat, można byłoby to synchronizować w obrębie jednej instytucji. A domknięciem tej dyskusji powinna być rozpoczęta inna, mianowicie, czy słusznie oddzielono zdrowie od opieki społecznej w 1999 r. Likwidując Ministerstwo zdrowia i opieki społecznej, które funkcjonowało w latach 1960-1999.

Wracając do istoty sprawy, to uzasadnienia moich twierdzeń należy szukać w obowiązującym ustawodawstwie. Ale zanim do tego przejdę, to proszę o zwrócenie uwagi na informację przedstawioną podczas konferencji prasowej w dniu 3 grudnia 2015 r. przez ministra zdrowia Konstantego Radziwiłła. Minister zakreślił plany najważniejszych zmian, które będą wprowadzane, aby poprawić sytuację w służbie zdrowia. Omówił zarówno działania, które już się rozpoczęły, jak i te, które będą podjęte wkrótce.

Odniosę się tylko do zagadnienia: ,,finansowanie budżetowe i likwidacja NFZ – obecnie trwają prace analityczne, zaplanowano konsultacje z ekspertami”. W prezentacji zostało to przedstawione w ujęciu: Otóż ,,finansowanie budżetowe - troska o powszechną dostępność świadczeń zdrowotnych”. A rozwiązanie: ,,pozostaje składka zdrowotna, odprowadzana przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych do budżetu państwa, z którego pieniądze trafiają na opłacanie procedur medycznych w poszczególnych podmiotach służby zdrowia”.

Czyli ,,pozostaje składka zdrowotna”, z tym że nie będzie przekazywana do NFZ tylko do budżetu państwa, ale pojawia się pytanie, jak do budżetu państwa, skoro tzw. składka zdrowotna jest już formalnie zaliczana do środków budżetowych – ale o tym poniżej.

Wniosek: Tzw. składka zdrowotna nie będzie ,,przelewana” do NFZ - u, (co zresztą nie odbywa się za darmo i koszty ponosi NFZ), tylko do budżetu państwa. Tylko po raz kolejny wracając do istoty sprawy, obecnie nie uprawnionym może być twierdzenie, że składka jest ,,własnością” płacących (pominę różne tytuły do bezpłatnego korzystania z pomocy lekarskiej). Skupiam się tylko nad płacącymi. Otóż przy klasycznej formie ubezpieczania ,,płacę określoną składkę” i w umowie zawartej z ,,jakimś ubezpieczycielem” mam określone – ,,co mi przysługuje”. Pytanie, czy obecnie potencjalny pacjent posiada ,,jakąś umowę na świadczenia (nadal usług lub świadczeń) otóż nie (nie piszę o prywatnych ubezpieczeniach zdrowotnych), bo umowy są zawierane pomiędzy płatnikiem (obecnie m.in. NFZ a ciągle świadczeniodawcami, także lekarzami, ale i podmiotami prawnymi).

Gdzie jest w tym wszystkim płacący składki tzw. ubezpieczenia zdrowotnego?, który rzekomo ma zyskać na zmianie finansowania świadczeń z budżetu państwa a nie z NFZ. Nigdzie, ponieważ już płaci podatek zdrowotny z punktu widzenia formalno-prawnego i z punktu widzenia formalno-prawnego zarządzają nim organy władzy publicznej (przynajmniej powinny), bo NFZ nim nie jest do końca (sic!). Wniosek nie ma znaczenia, charakter prawny płatnika w obecnej jak i zapowiadanej koncepcji, a tak naprawdę płatnikiem są pacjenci (Ci co płacą oczywiście) – ale to taka gra zmiany znaczenia pojęć.

Przepraszam Państwa, że tak długo to trwało, ale i tak nie wyczerpałem wszystkich wątków. Myślę, że zarys jest wystarczający, aby zobrazować fakt, że właściwie żadnej zmiany nie będzie dla pacjenta – bo co za różnica dla niego kto zapłaci za Jego leczenie. Jak nie miał na to wpływu będąc płatnikiem tzw. składki zdrowotnej, tak nadal nie będzie mieć, bo nie słychać, przynajmniej na razie, aby upodmiotowić pacjenta i uczynić go stroną postępowania przy zawieraniu kontraktów. Jest tak: płacę tzw. składkę zdrowotną i to jedyne co mogę zrobić (mało tego, to jak mam więcej niż jeden zawarty tzw. stosunek pracy lub umowę cywilnoprawną, to z każdego tytułu płacę, a jak mam potrzebę skorzystać z leczenia to nie ma to żadnego znaczenia z jakich tytułów płacę czy w ogóle płacę). Czy w związku z tym mam jakieś podmiotowe uprawnienia roszczeniowe – teoretycznie tak, ale w praktyce należy mieć podstawę prawną do roszczeń. Dlaczego? Bo nie mam tytułu prawnego, który wiązałby świadczeniodawcę lub płatnika do zapewnienia mi równego dostępu do świadczeń zdrowotnych. Czyli po prostu jestem płatnikiem podatku, którym dysponują organy władzy publicznej nie mając żadnego wpływu w jakich wysokościach i dla kogo są kierowane środki[3].

Istotnym zagadnieniem w dotychczasowych rozważaniach jest to, które pojawiło się, po orzeczeniu stwierdzającym niekonstytucyjność ustawy o N.F.Z., w styczniu 2004 r. Podjęto próbę wskazania, kto faktycznie dysponuje składką zdrowotną obywateli. Narodowy Fundusz Zdrowia formalnie zarządza środkami finansowymi, czyli należnymi składkami na ubezpieczenie zdrowotne. W zakresie środków pochodzących z tzw. składek na ubezpieczenie zdrowotne Fundusz działa w imieniu własnym na rzecz ubezpieczonych oraz osób uprawnionych do tych świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji.

Natomiast Kasy chorych funkcjonujące w latach 1999-2003 były instytucjami samorządnymi, reprezentującymi ubezpieczonych, posiadającymi osobowość prawną. Ubezpieczenie zdrowotne realizowane było przez instytucje ubezpieczenia zdrowotnego, zwane w ustawie ,,kasami chorych”. Kasa chorych w celu zapewnienia ubezpieczonym świadczeń określonych ustawą gromadziła środki finansowe, zarządzała nimi oraz zawierała umowy ze świadczeniodawcami. Ubezpieczeni wnosili do kasy chorych składkę na ubezpieczenie zdrowotne. Świadczenia zdrowotne były udzielane ubezpieczonym w ramach środków finansowych posiadanych przez kasę chorych i powinny odpowiadać aktualnej wiedzy i praktyce medycznej oraz nie przekraczać koniecznej potrzeby.

 Powstanie Kas chorych w 1999 r. miało również istotne znaczenie jeżeli chodzi o kwestię określenia charakteru środków finansowych. Od początku pojawiało się wiele rozbieżności i były prezentowane różne stanowiska. ,,Przeważał jednak pogląd, że środki finansowe, jakimi dysponują kasy chorych, nie stanowią środków publicznych”. Podkreślano także, że składek na ubezpieczenie zdrowotne nie da się ująć ani w kategorię danin publicznych, ani w kategorię opłat. Mimo, iż ustawa o p.u.z. pozwalała na dostrzeżenie pewnych elementów publicznoprawnych składki, to jednak najbardziej istotny w swym charakterze był związek między zasadami ustalania składek, a udzielaniem świadczeń zdrowotnych ubezpieczonym.

Zmiana jeżeli chodzi o określenie, kto jest dysponentem składki zdrowotnej nastąpiła w 2000 r. i była to zmiana fundamentalna, gdyż doprowadzono do przesunięcia środków finansowych formalnie przypisanych do ubezpieczonych, którzy w ramach poszczególnych Kas Chorych, później NFZ. mogli, co prawda tylko teoretycznie, ale jednak decydować o ich przeznaczeniu. Ustawodawca nowelizując ustawę o finansach publicznych zaliczył Kasy Chorych, później Narodowy Fundusz Zdrowia do sektora finansów publicznych. Zmiana doprowadziła do sytuacji, w której środki finansowe pochodzące ze składek zostały zakwalifikowane także do sektora finansów publicznych. Zgodnie z art. 4 pkt 10 ustawy z dnia 30 czerwca 2005 r. o finansach publicznych. Po zmianach w przepisie art. 9, który stanowi: Sektor finansów publicznych tworzą: pkt 9) Narodowy Fundusz Zdrowia[4].

Z kolei przepis art. 217 Konstytucji RP z dnia 2 kwietnia 1997 r. stanowi, że ,,nakładanie podatków, innych danin publicznych, określenie podmiotów, przedmiotów opodatkowania i stawek podatkowych, a także zasad przyznawania ulg i umorzeń oraz kategorii podmiotów zwolnionych od podatków następuje w drodze ustawy”. Natomiast dochodami publicznymi są: podatki, składki, opłaty, wpłaty z zysku przedsiębiorstw państwowych i jednoosobowych spółek Skarbu Państwa, a także inne świadczenia pieniężne, których obowiązek ponoszenia na rzecz państwa, jednostek samorządu terytorialnego, państwowych funduszy celowych oraz innych jednostek sektora finansów publicznych wynika z odrębnych ustaw.

Do wcześniejszego stanu prawnego, do przepisu art. 217 Konstytucji RP z dnia 2 kwietnia 1997 r., w kontekście projektu nowelizacji ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu, odniosła się także Rada Legislacyjna, która wydała opinię: ,,w stanowisku w sprawie interpretacji art. 217 Konstytucji, podniesiona została konieczność interpretacji tego przepisu z punktu widzenia konstytucyjnej zasady zupełności materii ustawowej w sprawach dotyczących praw i wolności jednostki oraz prawno-podatkowego stanu faktycznego (który powinien być kompleksowo uregulowany w ustawach normujących poszczególne podatki). Ustawa powinna określać co najmniej stronę podmiotową podatku, zakres przedmiotowy i stawki podatkowe”. Wyżej wymienionego przepisu dotyczyła również opinia dotycząca zgodności projektu nowelizacji ustawy o p.u.z. z systemem obowiązującym w Rzeczypospolitej Polskiej, a w szczególności z Konstytucją. Uznana została za zgodną, między innymi z uwagi na brak charakteru daniny publicznej składki na ubezpieczenie zdrowotne .

W obecnym porządku prawnym Jan Jończyk zaznacza, że ,,w powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym są nierozwiązane dotąd problemy. Jako przykłady niewydarzonych uregulowań prawnych można wymienić: 1) konstrukcję składki, która w małym stopniu wyraża zasady ubezpieczenia (dominują w niej cele fiskalne); 2) ujednolicenie i centralizację „Kasy” wbrew wnioskom płynącym z historycznej i porównawczej analizy, wedle których ochrona zdrowia jest najbardziej efektywna, gdy odpowiada interesom regionalnych i zawodowych wspólnot i gdy zatem jest organizacyjnie zróżnicowana”. Krzysztof Krajewski-Siuda wskazał, że pewna część pieniędzy w kasie Narodowego Funduszu Zdrowia, to pieniądze z budżetu państwa (np. ubezpieczenie rolników), ale one też są ściśle uzależnione od wpływów podatkowych. Zaznacza również, iż system składkowy jest korzystniejszy od budżetowego, bo jest niezależny od doraźnych decyzji polityków. Jednak jest czuły na koniunkturę w gospodarce. Także nie ma normatywnego określenia składki zdrowotnej. Składki zdrowotne są czymś pośrednim ,,w rodzaju ,,składatku”, czyli czymś pośrednim między składką a podatkiem” . Daniel Eryk Lach odnosząc się do koncepcji i konstrukcji składki na ubezpieczenie zdrowotne jako ,,ceny” ustawowej gwarancji i udziału w systemie opieki zdrowotnej oraz jej charakteru prawnego, określa to kontrowersyjnym rozwiązaniem. W literaturze pojawia się również wprost określenie stwierdzające, że największym z publicznych źródeł finansowania są przychody ze składek na ubezpieczenie zdrowotne, i że mają charakter podatku celowego.

Wnioski: Problemem obecnie nie powinna być dyskusja nad tym, czy to ze składki zdrowotnej czy z budżetu państwa będą opłacane świadczenia zdrowotne, bo z prawno-formalnego punktu widzenia nie ma takiego podziału (to tylko terminy funkcjonujące odrębnie w publicystyce). Powinniśmy już iść dalej: Organy władzy publicznej wspólnie z ,,partnerami społecznymi”[5] powinny zacząć dyskusję w kontekście ,,jak powiązać opłacanie różnych danin przez nas na tzw.: ZUS-owskie, i zdrowotne z efektywniejszym ich wykorzystywaniem jednocześnie poprawiającym dostęp do świadczeń zdrowotnych i ich jakość”. Pozostaje jeszcze jeden argument: mianowicie jak to jest, że w sądach funkcjonują wydziały ubezpieczeń społecznych, i od wielu decyzji ZUS istnieją procedury odwoławcze. Dzieje się tak dlatego, że jesteśmy podmiotowym uczestnikiem postępowań prowadzonych przez ZUS. Natomiast, w przypadku tzw. ubezpieczeń zdrowotnych pacjent nie jest podmiotem. Mała różnica a jednak fundamentalna. Dlatego postulować należy o formalno-prawne upodmiotowienie ,,pacjentów” i o utworzenie w sądach przy wydziałach ubezpieczeń społecznych - wydziałów ubezpieczeń zdrowotnych. W przypadku kiedy pacjent miałby zdolność procesową, to wtedy świadczeniodawcy musieliby się liczyć, z tym że w postępowaniu (może być i nieprocesowe, ze względu na czas) muszą wykazać jakimi przesłankami się kierują zapisując na wizyty oraz na zabiegi, dziś za bardzo nikt tego nawet nie stara się tłumaczyć. Tak samo, kiedy lekarz stwierdzi, iż ,,dana procedura” jest skuteczna, a nie jest finansowana ze środków publicznych, to nie ma uregulowań w oparciu, o które na drodze sądowej pacjent mógłby starać się o sfinansowanie leczenia wskazanego przez lekarza.